Syndróm traumatickej rabdomyolýzy, syndróm pomliaždenia, stlačenia mäkkých tkanív, syndróm posttraumatickej anúrie – je stav charakterizovaný myoglobinúriou s poruchou vylučovacej funkcie obličiek v dôsledku svalovej ischémie spôsobenej dlhotrvajúcou vonkajšou kompresiou.
V klinickej praxi má k tomuto syndrómu veľmi blízko kompartment syndróm, u ktorého je ďalšou príčinou aj svalová ischémia.
Zriedkavejšie sa vyskytuje syndróm revaskularizácie, ktorý vzniká po obnovení cirkulácie pri akútnych uzáveroch končatinových tepien a charakterizuje sa rozvratom vnútorného prostredia.
Crush syndróm sa vyskytuje pri dopravných nehodách, priemyslových haváriách, stavebných závaloch, banských nešťastiach a pri zemetraseniach. Prvý popis syndrómu pochádza z roku 1909 u postihnutých po zemetrasení v Messine na Sicílii. Ďalšie popisy pochádzajú z obdobia oboch svetových vojen. Syndróm ako klinická jednotka sa uznáva od roku 1941, kedy Bywaters a Beal publikovali svoje skúsenosti s poranenými počas náletov na Londýn (obyvatelia zasypaní v pivárňach nemali zlyhanie obličiek na rozdiel od zasypaných v domoch – preventívna hydratácia pivom).
Patogenéza
Pri vzniku crush syndrómu sa uplatňuje niekoľko činiteľov:
- kompresia svalov trvajúca niekoľko hodín vedie k ischemickému poškodeniu tkaniva, najčastejšie končatiny.
- po obnovení cirkulácie, kvôli poruche permeability kapilár vplyvom osmotického účinku rozpadových produktov bielkovín vzniká masívny edém ( vo vybraných prípadoch obsahuje až 40% cirkulujúceho objemu). Dôsledkom je hypovolemický šok.
- z pomliaždených svalov sa vyplavuje myoglobín.
- nastáva metabolický rozvrat a porucha v hospodárení s mineráliami.
- produkty anaeróbnej glykolýzy spôsobujú ťažkú acidózu.
- pokles hladiny kalcia vyvoláva tetaniu a prispieva k zvýrazneniu srdcových arytmií
- vzniká hyperkaliémia, ktorá sa zvyšuje kvôli následnej anúrii – tá býva častou príčinou zlyhania srdca a smrti postihnutého.
- Anúria vzniká obštrukciou obličkových tubulov myoglobínom, následne sa útlak tubulov prejaví edémom a dochádza aj k vazokonstrikcii aferentných arteriol v obličkách.
- disseminovaná intravaskulárna koagulopatia
Vývoj crush syndrómu má tri fázy:
➥ akútna
➥ subakútna – u prvých dvoch môže dôjsť k zlyhaniu obličiek
➥ neskorá – začína obvykle 10-14 dní po postihnutí u chorých, ktorým sa podarilo obnoviť činnosť obličiek a preklenúť ich zlyhanie pomocou dialýzy.
Príznaky
➥ na postihnutých končatinách (častejšie dolných) bledá pokožka, niekedy len cyanotické škvrny alebo oderky, krvné podliatiny, tuhé infiltráty vo svaloch.
➥ v ťažších prípadoch zlomeniny alebo rozdrvenie celej končatiny
➥ rýchlo nastupuje opuch postihnutej končatiny
➥ erytém
➥ pľuzgiere s čírym alebo krvavým obsahom
➥ paréza postihnutej končatiny
➥ nehmatný pulz na periférii končatiny
➥ porúch citlivosti
➥ celkový stav postihnutého môže byť spočiatku dobrý, ale s rozvojom opuchu sa vyvíja hypovolemický šok
➥ hneď od začiatku sa môžu objaviť známky oligúrie až anúrie, alebo len tmavo zafarbený moč
Príčiny rabdomyolýzy v podmienkach urgentnej medicíny (skoro každý môže umrieť na rabdomyolýzu):
➥ traumatické – úrazy, poranenie el. prúdom, veľké popáleniny, dlhodobá imobilizácia napr. po alkoholovom excese, predávkovaní drog, cievna príhoda s parézou u osamelo žijúceho človeka
➥ namahavé – dlhý beh bez tréningu (maratón), status epilepticus a astmaticus, akútne psychózy
➥ toxické – poškodenie alkoholom, intoxikácia metanolom, etylénglykolom, syntetickými alkoholmi, heroínom, metadonom, barbiturátmi, kokaínom, amfetamínom, extázou, LSD, oxid uhoľnatý, toluén, hypertermia a hypotermia,…
➥ polieková – spôsobená užívaním alebo aj vysadením nasledovných liekov: antihistaminiká, salicyláty, kofeín, clofibrát, neuroleptiká, anestetiká, kortikosteroidy, teofylín, antidepresíva, antiserotoniká
➥ vplyvy životného prostredia – hypo a hypertermia
➥ metabolické hypo a hypernatriémia, hypokaliémia, diabetická ketoacidóza, hypo a hypertyreoidizmus, hypofosfatémia
➥ infekčné – vírusové, bakteriálne a plesňové infekcie
Zásady prvej pomoci
- technická prvá pomoc – vyslobodenie
- masívna infúzna liečba – náhrada objemu, kryštaloidné roztoky vo vysokých dávkach aspoň 500ml/ hod. a potom tak, aby bola diuréza aspo 200 ml/hod.
- protišokové opatrenia
- ochladzovanie postihnutej končatiny
- ošetrenie rán na končatine a ich sterilné prekrytie
- kompresívny – elastický obväz celej postihnutej končatiny
- imobilizácia končatiny dlahou
- zabrániť stratám tepla
- pri zavalení dlhšom ako 1,5 h vyprostiť až po infúznej hydratačnej liečbe
- liečiť základnú príčinu – traumu, toxíny, infekciu
- prevencia akútneho renálneho zlyhania (infúzna liečba, manitol, diuretiká)
- liečba hyperkaliémie (kalcium, glukóza + inzulín, alkalizácia)
Komplikácie
➥ malígna arytmia z hyperkaliémie
➥ akútne renálne zlyhanie
➥ disseminovaná intravaskulárna koagulopatia
➥ hepatálne zlyhanie
